慢性腎臟病與透析患者之抗結核藥物
劑量調整與臨床藥事照護

115年6月臨床藥學會雲嘉區雙月會 | 115年06月

張綜瑋藥師

彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院
嘉南藥理大學藥學系 兼任講師

課程綱要

🧬 結核藥物特性

💊 抗肺結核藥物

🫁 腎功能調整

🫀 肝功能調整

⚖️ 體重與劑量

🦠 HIV 藥物交互作用

💉 移植藥物交互作用

🔬 潛伏結核

🤖 COVID 交互作用

★ 新增：CRRT / ECMO 重症患者特殊考量

結核病標準治療療程

強化期 2 個月INH + RMP + PZA + EMB

維持期 4 個月INH + RMP

延長方案（無法使用 Rifamycin）：強化 2 個月 + 維持 7 個月
→ 視同多重抗藥，治療期間顯著延長

一線抗結核藥物特性

（詳見下方表格投影片）

二線結核藥物治療藥物特性

孕婦避免

潛伏結核感染（LTBI）治療劑量

Isoniazid

每日：300 mg

每週：900 mg

Rifapentine

每日：600 mg

每週：900 mg（3HP 療程）

臨床常見劑量錯誤案例 1

開立 Isoniazid/Rifapentine Tab 300mg/300mg 3# QD

⚠ 劑量錯誤：每日劑量過低

✅ 藥師確認後修改為 1# QW（每週一次）

臨床常見劑量錯誤案例 2

開立 Isoniazid/Rifapentine Tab 300mg/300mg 1# QD-PO 7tab

⚠ Rifapentine 劑量不足

✅ 藥師確認後加開 Rifapentine 150mg 2# QD

2003年 35%沒有體重記錄，結核藥物的劑量非常不一致 2007 年-2010年一系列措施，2010年，96.5%有體重

更進階!!!如果可以，調查一下身高!!!!!!

使用複方藥物Rifinah150能達80%劑量符合率

In all three patients who developed drug resistance, rifampicin Cmax concentrations were low... These findings illustrate the importance of drug concentrations as predictors of clinical outcome.

The alternative to TDM is to watch, wait, and hope for the best. It is common for patients to have their treatment regimens empirically extended when responses to treatment are delayed... prolonged treatment means prolonged expenditure, and failures and relapses mean considerably larger expenditures.

Patients with HIV infection... may have various forms of malabsorption... Intermittent dosing and low drug concentrations can be particularly dangerous in HIV-positive patients

肝、腎功能

J Infect Dis. 2015 Jun 15;211 Suppl 3(Suppl 3):S115-25.

肝、腎功能

腎功能不好對TB具易感性

肝、腎功能

TB也會造成CKD病人腎損傷

肝、腎功能

Ren Fail. 2024 Dec;46(2):2392883.

肝、腎功能

CKD 與非 CKD 患者在藥物不良反應有差異

肝、腎功能

腎功能不全病人

肝、腎功能

CKD / 血液透析患者抗結核藥物劑量建議

ATS / CDC / IDSA 建議｜適用 CrCl <30 mL/min 或透析患者

藥物	調整頻率	建議劑量（CrCl <30 或 HD）	臨床注意事項
Isoniazid (INH)	否	300 mg QD / 900 mg 3x/週	⚕ 補充 Pyridoxine 50 mg/day
Rifampin (RIF)	否	600 mg QD / 600 mg 3x/週	蛋白結合率 89%，透析不清除
Pyrazinamide (PZA)	是	25–35 mg/kg 每週 3 次（透析後）	代謝物（pyrazinoic acid）腎蓄積
Ethambutol (EMB)	是	20–25 mg/kg 每週 3 次（透析後）	80% 腎排泄；峰值目標 2–6 mg/L
Levofloxacin	是	750–1000 mg 每週 3 次（透析後）	高腎臟清除率；建議 TDM
Moxifloxacin	否	400 mg QD	非腎臟清除為主
Cycloserine	是	250 mg QD / 500 mg 3x/週	神經毒性風險；密切監測
Streptomycin / Amikacin	是	15 mg/kg 每週 2–3 次（透析後）	腎毒性；聽力監測

★ 需調整頻率之藥物均應於透析後給予，以支援 DOT 並避免藥物被透析過早清除

ATS/CDC/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603–662

重症患者抗結核藥物特殊考量：CRRT 與 ECMO

連續性腎臟替代療法（CRRT）

清除效率	CVVHDF > CVVH > 間歇透析
親水性藥物 INH、EMB、PZA	CRRT 清除率較高流速越快，清除越多
親脂性藥物 RIF、Moxifloxacin	CRRT 清除有限
維持劑量	可能高於間歇透析建議以 TDM 指引調整
CRRT 中斷	濃度可能↑ → 暫降劑量恢復後重新評估

體外膜氧合（ECMO）

藥動學改變	Vd ↑；管路吸附；CL 改變
Rifampin	血中濃度可能偏低需 TDM，必要時增加劑量
Ethambutol	1000 mg/day 峰值約 2.3 mg/L （目標 2–6 mg/L，處低端）
Isoniazid	撤除 ECMO 後峰值可↑約 66% 撤除時重新評估劑量
臨床原則	TDM 為必要工具 ECMO+CRRT 時影響最複雜

★ 缺乏標準化劑量指引 → TDM + PK/PD 模型 + 多專科合作（感染科、重症、腎臟科、臨床藥師）

ATS/CDC/IDSA 2003；Pharmacotherapy 2018；J Crit Care 2019；Clin Infect Dis 2021

Pyrazinamide肝毒性風險較高

Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 15;177(12):1391-6.

Multivariable conditional logistic regression 抗結核治療超過 12 週後哪些因素會顯著增加肝毒性的風險

Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 15;177(12):1391-6.

肝功能差的人殺傷力更大，且更難恢復

J Clin Exp Hepatol. 2012 Sep 21;2(3):260–270.

正常肝功能

J Clin Exp Hepatol. 2012 Sep 21;2(3):260–270.

肝功能不全患者 — 藥物選擇策略

肝毒性最強

Pyrazinamide (PZA)

肝毒性次強

Isoniazid (INH)

肝毒性第三強

Rifampin (RIF)

WHO 加藥回來的順序：RIF → INH → PZA
（先加肝毒性較低者）

WHO operational handbook on tuberculosis – Module 4: Treatment, 2022 update

Child-Pugh應用於藥物選擇:依賴臨床判斷

J Clin Exp Hepatol. 2012 Sep 21;2(3):260–270.

用第二線藥物但治療比較久

J Clin Exp Hepatol. 2012 Sep 21;2(3):260–270.

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

肝功能<5倍且沒症狀肝功能<3倍且症狀輕微可先追蹤

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

肝功能異常時藥物調整策略（概念）

各指引概念相似

INH 具早期殺菌力 → 優先保留
為保護 RMP，避免抗藥性發展
PZA 肝毒性強 → 最後加回

不同指引細節不一致

肝功能 <5 倍且無症狀：可先追蹤
肝功能 <3 倍有輕微症狀：可先追蹤
加藥順序需依臨床判斷

相對於腎功能-肝功能介入系統不好輔助

臨床藥師 can help

Biomed Pharmacother. 2023 Oct:166:115281.

一樣劑量，在肥胖者可能藥效不夠

親水性藥物

Biomed Pharmacother. 2023 Oct:166:115281.

親水性藥物使用IBW或ABW，親脂性TBW

使用Total body weight去計算劑量

Biomed Pharmacother. 2023 Oct:166:115281.

臨床案例:72.6 y/o Female 160cm 102.2kg

劑量從900mg Q8H 調整成750mg Q8H

Antimicrob Agents Chemother. 2024 May 2;68(5):e0171923.

脂溶性藥物會在脂肪中累積，導致半衰期延長、起效變慢。

Antimicrob Agents Chemother. 2024 May 2;68(5):e0171923.

肥胖影響抗結核藥物動力學

親水性
INH、EMB、PZA

改變不大

使用 IBW

用 TBW 可能過量

親脂性
RIF

↑ 顯著

使用 TBW
Max 600 mg

濃度可能偏低

Sandford Guide Antimicrobial

臨床案例：HIV 合併肺結核

38 歲男性，92 kg，患有 HIV

診斷活動性肺結核，MTB 全敏感

醫師給予：Rifater 5#QD，EMB 2#QD

❓ 劑量是否正確？

引用自113年結核病個案管理師教育訓練課程

臨床案例

引用自113年結核病個案管理師教育訓練課程（複訓）課程.

EMB成人口服每日劑量15（15-20）mg/kg- 92*15=1380/400= 3.45 tab 若有身高175公分

臨床案例

Viruses. 2024 Feb 21;16(3):321.

若免疫反應正常 → 維持 Latent TB infection

若 CD4+ T cell 功能喪失 → Granuloma 崩解 → Active TB infection

Viruses. 2024 Feb 21;16(3):321.

EACS Guidelines – Drug–Drug Interactions: Anti-Tuberculosis Drugs and ARVs

Viruses. 2024 Mar 23;16(4):494.

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Rifampin

Rifabutin

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Rifabutin–Cobicistat 藥物交互作用案例

43 歲女性，HIV/AIDS 併發肺結核

ART：Dolutegravir + Darunavir/Cobicistat + FTC/TDF

TB：Rifampin → 因與 PI 交互作用，改用 Rifabutin

⚠ Cobicistat 為 CYP3A4 抑制劑 → 顯著升高 Rifabutin 血中濃度

Case Rep Ophthalmol 2020;11:156–160

Rifabutin 毒性：葡萄膜炎案例

服用 Rifabutin + Cobicistat 第 14 天

嚴重視力模糊、眼球疼痛、光敏感
雙眼葡萄膜炎（anterior uveitis）
玻璃體混濁 + 視網膜炎

TDM：Rifabutin 416 ng/mL
（參考值 50–150 ng/mL）

臨床案例：Dolutegravir + Rifampin

Dovato（Dolutegravir/Lamivudine）或
Triumeq（DTG/ABC/3TC）

與 RIF 併用時臨床上如何處理？

✅ 解法：增加 DTG 劑量！
DTG 50mg QD → DTG 50mg BID（台灣結核病診治指引）

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

增加DTG劑量!

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

資源匱乏地區有時候很難做到

Cape Town South Africa

Pharmaceuticals (Basel). 2024 Aug 6;17(8):1035.

Covid-19 藥物可能是被害者也可能是加害者

Pharmaceuticals (Basel). 2024 Aug 6;17(8):1035.

Slide 66

UpToDate-Drug interaction

DynaMed-Drug interaction

Take Home Message

📋 依衛福部疾管署結核病診治指引為基準
🫁 PZA、EMB 腎功能不全須調整（週三次，透析後）
🫀 PZA、INH、RIF 肝毒性較強，注意監測
⚖️ 肥胖患者：RIF 用 TBW（Max 600mg）；EMB/INH/PZA 用 IBW
🦠 注意 B 肝、C 肝、HIV、抗 COVID 藥物交互作用
👥 建立良好團隊（個管師、藥師、護理師、專科護理師）

AI & Machine Learning in TB Medication

🩻 X 光診斷輔助

🧬 抗藥性預測

🏥 GWAS（Taiwan Biobank）

💊 新型藥物開發

⚠️ 副作用預測

TB Medication in Critical Illness

⚖️ Body weight change → PK 改變

⚠️ Unpredictable ADR & subtherapeutic drug levels

🚫 Unable to swallow → decreased efficacy

👨‍⚕️ Hire a Pharmacist!

慢性腎臟病與透析患者之抗結核藥物劑量調整與臨床藥事照護

課程綱要

結核病標準治療療程

一線抗結核藥物特性

二線結核藥物治療藥物特性

孕婦避免

潛伏結核感染（LTBI）治療劑量

臨床常見劑量錯誤案例 1

臨床常見劑量錯誤案例 2

2003年 35%沒有體重記錄，結核藥物的劑量非常不一致 2007 年-2010年一系列措施，2010年，96.5%有體重

In all three patients who developed drug resistance, rifampicin Cmax concentrations were low... These findings illustrate the importance of drug concentrations as predictors of clinical outcome.

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

肝、腎功能

CKD / 血液透析患者抗結核藥物劑量建議

重症患者抗結核藥物特殊考量：CRRT 與 ECMO

Pyrazinamide肝毒性風險較高

肝功能差的人殺傷力更大，且更難恢復

肝功能不全患者 — 藥物選擇策略

Child-Pugh應用於藥物選擇:依賴臨床判斷

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

肝功能異常時藥物調整策略（概念）

相對於腎功能-肝功能介入系統不好輔助

Biomed Pharmacother. 2023 Oct:166:115281.

Biomed Pharmacother. 2023 Oct:166:115281.

臨床案例:72.6 y/o Female 160cm 102.2kg

劑量從900mg Q8H 調整成750mg Q8H

Antimicrob Agents Chemother. 2024 May 2;68(5):e0171923.

肥胖影響抗結核藥物動力學

Sandford Guide Antimicrobial

臨床案例：HIV 合併肺結核

臨床案例

臨床案例

Viruses. 2024 Feb 21;16(3):321.

EACS Guidelines – Drug–Drug Interactions: Anti-Tuberculosis Drugs and ARVs

Viruses. 2024 Mar 23;16(4):494.

Viruses. 2024 Mar 23;16(4):494.

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

Rifabutin–Cobicistat 藥物交互作用案例

Rifabutin 毒性：葡萄膜炎案例

臨床案例：Dolutegravir + Rifampin

Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment .

資源匱乏地區有時候很難做到

Pharmaceuticals (Basel). 2024 Aug 6;17(8):1035.

UpToDate-Drug interaction

DynaMed-Drug interaction

Take Home Message

AI & Machine Learning in TB Medication

TB Medication in Critical Illness

慢性腎臟病與透析患者之抗結核藥物
劑量調整與臨床藥事照護